CRIOCIRUGÍA EN VETERINARIA
La vida moderna ha cambiado el enfoque de la tenencia de los animales de compañía. La alternativa familiar de convivencia con un canino, un felino, o ambos, han variado en los últimos tiempos. La relación con ellos, no solo se ha diversificado, sino que prolongado en base a la mayor longevidad de propietarios y mascotas. Por consiguiente, estos animales son partes integrantes de la vida y los afectos de las personas.
El impacto emotivo que provoca en sus dueños la presencia de una grave enfermedad debe hacernos reflexionar con respecto al trato que, como profesionales, debemos darle a estos pacientes. Una amplia variedad de ellas son responsables de lamentables pérdidas de vida.
Los tumores de piel y anexos son sumamente comunes en la práctica clínica veterinaria. Los propietarios de caninos y felinos rápidamente las reconocen, se preocupan por estas anomalías cutáneas y frecuentemente buscan atención profesional al respecto
La cirugía oncológica ha mejorado significativamente en los recientes años y la extirpación de las neoplasias sigue siendo uno de los métodos terapéuticos más eficaces.
Un diagnóstico precoz y certero, seguido de una elección terapéutica probada, prestigia al profesional actuante.
La criocirugía presta una ayuda invalorable en todos los casos en que la reparación y posterior cicatrización local del tejido extirpado, no sea segura.
Numerosas y variadas son las lesiones dermatológicas tratables con criocirugía en la práctica clínica de los pequeños animales; especialmente y con particular atención: en todos aquellos en que la cirugía tradicional no brinde un margen suficientemente confiable de éxito.
Ciertas patologías remitidas en tiempo y forma, son la opción acertada y prioritaria a cualquier otra alternativa quirúrgica.
Se incluyen, a modo de orientación, un listado confeccionado a lo largo de años de ejercicio Crioquirúrgico en Pequeños Animales:
PEQUEÑOS ANIMALES
CRIÓGENOS
El cambio térmico que resulta de la expansión de un gas o vapor a través de un orificio estrecho - Efecto Joule Thompson – provoca un enfriamiento por descenso de la temperatura.
Los criógenos son gases licuados empleados con fines médicos para la conservación o destrucción de tejidos.
Los criógenos más usados en medicina son:
Óxido nitroso, cuyo potencial de frío es de - 89°C.; el gas Carbónico que llega a los – 78°C ; el Freón 22 con temperaturas de - 30° C y el Nitrógeno Líquido cuya temperatura potencial es de – 196°C .
La capacidad de penetración del frio y el mantenimiento de temperaturas con potencial necrosante, hacen al Nitrógeno líquido el Criógeno de elección en Criocirugía.
CARACTERÍSTICAS DEL NITRÓGENO LÍQUIDO
Es un Criógeno inodoro, inerte en condiciones normales de presión y temperatura, no tóxico y no inflamable, por lo tanto fácil de transportar.
Es de costo accesible y fácil adquisición en empresas especializadas (centros de inseminación artificial por ejemplo). Su almacenamiento y transporte se efectúa en recipientes de acero inoxidable o de aluminio, de doble pared aislada por vacío: Contenedores: En plaza existen recipientes cuya capacidad puede ser de 10, 20, 50 litros en los que se conserva en estado líquido con un grado de evaporación promedio del 1,5 a 8% en 24hs.
CIRUGÍA ONCOLÓGICA
Todo tumor debe ser tratado, tempano y de manera quirúrgica agresiva.
La mayoría de los trabajos afirman que para destruir un tejido tumoral determinado se debe llegar a una temperatura comprendida entre los -20ºC y los - 60ºC, requiriendo además, congelación repetitiva. En general, las temperaturas de congelamiento más bajas son las que mayor lesión provocan en los tejidos.
Se debe aceptar el concepto de que: toda la lesión y sus alrededores -margen de seguridad - deben quedar incluidos en estas temperaturas para tener el concepto de total destrucción, especialmente aplicable en casos de neoplasias malignas localizadas en regiones no vitales.
El margen de seguridad deberán tener las dimensiones idénticas a las que daríamos en cirugía convencional. Será el espacio marcado en superficie por el halo de congelación que observamos por fuera del borde de la criosonda que hemos aplicado.
PRINCIPIOS RECTORES DE LA CRIOCIRUGÍA
Rápido congelado – lento descongelado
Repetir el congelamiento
Incluir siempre un margen de seguridad superficial y profundo adecuado
Alcanzar los - 30 C° a - 40°C
MECANISMO DE LA LESIÓN TISULAR
La crionecrosis es un proceso multifactorial ocasionado por diversos mecanismos:
1 - Efecto celular
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Cuando el enfriamiento es lento, los cristales de hielo se forman a partir del agua del espacio extracelular. Las modificaciones en la presión de vapor y los gradientes osmóticos intra y extracelulares, favorecen el desplazamiento del agua desde la célula al espacio exterior, provocando su deshidratación.
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La formación de cristales de hielo intracelulares provoca un deterioro irreversible de la membrana celular y de las organelas. (Shock térmico y mecánico celular)
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El enfriamiento rápido origina el congelamiento simultáneo del agua, tanto intra como extra celular. Los microcristales formados dentro de la célula provocan severos daños y su muerte.
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Cuando la célula comienza a deshidratarse, los espacios del agua se pierden y se establecen contactos entre las moléculas orgánicas que deterioran su conformación.
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El incremento de la concentración de sales intracelulares, es producto de la fuga del agua que provoca disturbios irreversibles en la integridad de los componentes de la membrana (fosfolípidos) y de los elementos sub-celulares. (Shock químico celular)
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Los lisosomas intracelulares afectados eliminan enzimas que magnifican el proceso catabólico. Las alteraciones en las concentraciones de las sales buffer modifican el Ph. y desnaturalizan los bicapa lipídica de la membrana.
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La descongelación lenta y espontánea maximiza la recristalización y el daño mecánico incrementa la destrucción celular.
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Mientras se derriten los cristales de hielo, la solución extracelular permanece ligeramente hipotónica; el agua ingresa a la célula dañada que aumenta su volumen, produciendo: ruptura de membrana y/o estallido celular.
2 - Efecto vascular: La criocirugía probablemente es la primera técnica quirúrgica que ha usado la angiogénesis para tratar el cáncer.
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Los cristales de hielo formados durante la congelación de los vasos de la microcirculación, afectan su contenido – sangre - y su pared - células endoteliales - .
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El frío congela la sangre y provoca lesiones isquémicas secundarias por agregación intra vascular de plaquetas. Se genera: micro trombos obstructivos, hipoxia y necrosis tisular.
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Las lesiones del endotelio vascular, por pérdida de adherencia a la matriz extracelular, provocan alteraciones morfológicas con separación de las uniones de las células entre sí; aumenta el espacio intercelular y hay graves fracturas de las paredes vasculares.
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Durante la descongelación, se produce una vasodilatación compensatoria. A través de la pared dañada, la filtración de glóbulos rojos, plasma y proteínas genera el edema.
Las células tumorales son metabólicamente muy activas y no sobreviven mucho tiempo sin aporte sanguíneo.
Estructura tisular
La sensibilidad tumoral a la acción necrosante del frio intenso estará íntimamente relacionada con la cantidad de agua intra y extracelular que contengan los elementos celulares que los componen.
Un factor trascendente en la correcta aplicación del frio lo constituye la vascularización del tejido a tratar.
Los tejidos fibrosos, tendones, ligamentos y facias, son más resistentes que los tejidos cutáneo, conjuntivo y muscular. Los huesos planos, tejido óseo tumoral, y tejido cartilaginoso normal, son moderadamente sensibles y deben ser cuidadosamente tratados; su congelamiento desaprensivo conduce a resultados desastrosos.
CICATRIZACIÓN POST-QUIRÚRGICA
Las lesiones provocadas por la criocirugía requieren un período más prolongado de cicatrización.
Después de la criocirugía y durante 1 a 3 horas, la zona tratada se presenta hiperhémica y edematosa. El edema puede permanecer por más de 2 días. Durante este período, la necrosis superficial modifica la coloración y circunscribe, con la formación de una escamo-costra, el área que posteriormente deberá caer.
La necrosis, según el contenido acuoso de, los tejidos tratados, puede iniciarse prematuramente entre los 12 y 24 hora siguientes y extenderse por un período de 10 a 14 días.
En tumores superficiales, epidérmicos – dérmicos el desprendimiento de la escamo-costra puede iniciarse entre los 7 y 10 días o prolongarse por 20 a 25 días. Los tumores profundos o los superficiales con alto contenido acuoso, sufren un proceso de lisis con coalescencia. La caída de los tejidos patológicos exponen un limpio y activo tejido de granulación que se desarrolla en toda la superficie tratada.
La cicatrización se produce por epidermización, desde los márgenes hacia el centro y a través de un tejido epitelial fuerte, viable, hipo pigmentado y carente de estructuras anexas.
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TRATAMIENTO CRIOQUIRÚRGICO
EN LAS LESIONES MÁS COMUNES
Párpados y anexos del globo ocular: Papiloma, Hemangioma, Fibroma, Lipoma Carcinoma celular escamoso, Carcinoma de células basales y Fibrosarcoma.
CASO CLÍNICO 1: Canino Macho - Cocker Spaniel - 10 años

Hemangioma de tercer Párpado

Criocirugía: Inicio de congelamiento con punta cónica de contacto.

Fin del congelamiento
complementado con Spray cono corto “D”

Cicatrización: 28 días post-criocirugía.
CASO CLÍNICO 2: Felino – Europeo común – Hembra - 10 años

Carcinoma Facial Felino infiltrativo con onconecrosis.

Criocirugía: Congelamiento con Punta Spray larga acodada

Formación de Escamo – costra, 8 días post criocirugía.

Cicatrización 35 días. La pérdida parcial del tarso no altera su funcionalidad.
GLOBO OCULAR
Histiocitoma, hemangioma.
CASO CLÍNICO 1: Canino – Raza: Mestizo – Hembra – 7 años

Hemangioma esclero - corneal.

Criocirugía: Congelamiento con punta de contacto Mini Probe

Criocirugía: Se completa el congelamiento con Spray cono corto “D”. Margen de seguridad de 1mm en cornea.

Cicatrización: 30 días post – criocirugía. Transparencia total de córnea.
ESTOMATOLÓGICAS
Carcinoma celular escamoso, Melanoma, Fibrosarcoma, Epulis, Hiperplasia gingival benigna, Hemangiomas. Granuloma linfoplasmocitario felino (Faucitis), Ulcera eosinofilica felina.
CASO CLÍNICO 1: Canino – Raza: Mestizo – Hembra – 7 años

Epulis fibroso osificado de maxilar superior. Interdentario: canino / 1er PM.

Criocirugía: Congelamiento con Spray cono corto “B”

Resección de partes blandas con Radiofrecuencia y Electrocoagulación.

Resección con Pinza Rongeur del núcleo óseo.

Cicatrización: 25 días
REGIÓN ANAL Y PERIANAL
Adenoma (Hepatoide) Fístulas perianales, Adenocarcinoma, Hiperplasia de mucosa rectal, Pólipo de mucosa rectal y Lipoma.
CASO CLÍNICO 1: Canino Mestizo – Macho – 12 años.

Adenoma perianal (Hepatoide) ulcerado con necrosis central.

Criocirugía: Congelamiento con Spray cono corto “B”. Margen de seguridad visible.

Cicatrización: 40 días.
PLANO NASAL
Carcinoma celular escamoso, Mastocitoma y Melanoma.
CASO CLÍNICO 1: Felino – Europeo Común – Hembra – 13 años

Carcinoma Celular Escamoso Ulcerativo. Onconecrosis central avanzada.

Formación de Escamo – costra 12 días post criocirugía.

Resección de masa tumoral con Radiofrecuencia.

Criocirugía: Congelamiento amplio > de 2mm de margen de seguridad con Spray cono corto “B"

Cicatrización: Regeneración tisular completa a 3 meses de la criocirugía. Exposición de ambos pliegues alares.
REGIÓN CEFÁLICA, CUERPO Y APENDICULAR
Benignos: Papiloma viral, Fibropapiloma, Fibroma, Epitelioma sebáceo, Tricoepitelioma, Pilomatrixoma, Granuloma por lamido, Quiste sebáceo, Adenoma de glándula sudorípara, Adenoma sebáceo, Hiperplasia sebácea, Hemangioma capilar, Ulcera tórpida de decúbito, Dermofibrosis piodérmica, Histiocitoma, Schwannoma, Granuloma.
Malignos: Carcinoma de células basales, Fibrosarcoma Fibrohistiocitoma benigno y maligno, Sarcoma, Carcinoma de células escamosas, Mastocitoma, Melanoma, Adenocarcinoma, Carcinoma de Glándulas apócrinas.
CASO CLÍNICO 1: Canino – Raza: Cocker Spaniel – Macho - 5 años

Granuloma interdigital por cuerpo extraño. Región dorso – lateral del 4to dedo del miembro anterior derecho.

Desprendimiento de Escamo-costra central con restos de tejido de granulación. Proceso de reparación avanzado a 17 días post criocirugía.

Resección con Radiofrecuencia y Electrocoagulación

Criocirugía: Congelamiento con Spray cono corto “B”

Cicatrización completa: 35 días post criocirugía
CASO CLÍNICO 2: Felino – Europeo común - Hembra – 10 años
Carcinoma Facial Felino infiltrativo múltiple (CFFi) superficial.

Localización:
Fronto - temporal izquierdo y Dorsal bilateral nasal.

Criocirugía: Congelamiento de todas las lesiones en el mismo tiempo crioquirúrgico con Spray cono corto “B”.

Región fronto – temporal izquierda y extremo del tercio superior –anterior del pabellón auricular

Congelamiento del pabellon incluyendo múltiples pequeñas lesiones en piel dorsal.

Formación de Escamo – costra en región fronto - temporal 10 días post criocirugía

Caída de escamo - costra con tejido de granulación central. Margen cicatrizal activo.
21 días post criocirugía.

Cicatrización completa de la totalidad de las lesiones tratadas.
35 días post cirugía:
Fronto – temporal y auricular

Cicatrización del plano nasal.
CASO CLÍNICO 3: Canino – Raza: Basset Hound – Macho – 9 años
Carcinoma Celular Escamoso de células bien diferenciadas

Localización: Región de piel dorso lateral del cuello. (3,4 cm x 2,9 cm x 1,2 cm) Sangrante por rascado.

Resección tumoral con Radiofrecuencia.

Criocirugía: Congelamiento con Spray cono corto “A” y “B"

Formación de Escamo – costra;
7 días post criocirugía

Desprendimiento de escamo costra con tejido de granulación central. Cicatrización periférica avanzada – 22 días postcriocirugía.

Cicatrización total. 41 días post criocirugía. Leucodermia.
CASO CLÍNICO 4: Felino - Europeo común – Hembra – 5 años

Tumor benigno de la vaina de mielina (Schwannoma)

Resección tumoral con Radiofrecuencia y electrocoagulación.
Congelamiento con Sray cono corto “B”

Desprendimiento de escamo – costra. 12 días. Desarrollado tejido de granulación.

Cicatrización concluida. 70 días post criocirugía.
REGION DEL PENE, ESCROTO, PREPUCIO, VULVA Y VAGINA
Carcinoma celular escamoso, Tumor de Sticker (resistente a la quimioterapia) Papiloma verrugoso, Posthitis ulcerativa y pólipos.
CASO CLÍNICO 1: Canino – Raza: Beagle - Macho – 5 años

Hemangioma lobulado de prepucio. Erosivo mecánico por lamido.

Marcada necrosis cutánea periférica. Tejido central con trombosis vascular
3 días post criocirugía

Lisis con coalescencia. 7 días post criocirugía con spray cono corto “B”.

Cicatrización. 31 días posteriores a la cirugía.
CASO CLÍNICO 2: Canino – Raza Siberiana – Hembra – 5 años
Tumor venereo transmisible (Sticker) resistente a la quimioterapia

Localización: Mucosa vaginal.

Episiotomía -
Exposición y resección con Radiofrecuencia. 2 localizaciones: derecha e izquierda.

Congelamiento derecho. Punta de contacto cónica de 3mm.
Zona de seguridad de 6 mm.

Congelamiento izquierdo. Spray cono corto “B”
Zona de seguridad de 5mm.
Diez días después, al retirar los puntos de la episiotomía, se controlan las zonas tratadas. Se observa “restitution ad integrun “de la mucosa.
INDICACIONES DERMATOLÓGICAS SEGÚN SU LOCALIZACIÓN
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Localizaciones múltiples.
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Malformaciones desarrollados en zonas de movilidad articular.
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Lesiones localizadas en zonas de transición:
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Piel - mucosa: nasal, ocular, vulvar, anal y prepucial. Mucosa - mucosa: uretral – peneana.
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Lesiones situadas en bordes anatómicos o en la proximidad de ellos: labial, nasal, palpebral y en pabellón auricular.
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Lesiones localizadas en zonas de piel neta: rabo, distal de pierna y antebrazo, matatarso, metacarpo; región digital e interdigital, almohadillar, inter – almoahadillar y cutánea peri – ungeal.
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Lesiones situadas en zonas de acceso limitado: conducto auditivo externo, ampolla rectal y vestíbulo vulvar.
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Lesiones de base amplia y /o múltiples de región perianal (hepatoides)
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Lesiones tumorales de piel de la región cefálica: plano nasal, párpados, cara, espacio fronto – temporo – auricular, pliegues labiales, mentón y superficies interna y externa de pabellones auriculares.
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Estomatológicas localizadas en: encía, mucosa yugal, mucosa bucal, lengua, paladar duro y espacio periodontal.
VENTAJAS DE LA CRIOCIRUGIA
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La región enferma es destruida con pequeño o ningún daño sobre los tejidos vecinos.
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El dolor es ligero durante y después de la criocirugía. El frío destruyerápidamente las terminaciones nerviosas, factor nada despreciable alimplementar la anestesia.
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Comparada con la cirugía convencional, la hemorragia es escasa.
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Son raras las secuelas por estenosis o formación de cicatrices exuberantes.
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La posibilidad de provocar una dispersión iatrogénica de células tumorales es menor cuando el tumor ha sido congelado intacto.
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Indicado especialmente en pacientes gerontes o debilitados.
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Con técnicas apropiadas se pueden controlar lesiones de gran tamaño.
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El tiempo requerido de aplicación, es sustancialmente más corto que el usado en cirugía convencional.
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No son necesarias técnicas estériles.
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Excelente método para controlar lesiones pre malignas.
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Puede ser utilizada junto con la quimioterapia e inmunoterapia.(Oncocirugía multidisciplinaria)
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No son necesarias las precauciones postoperatorias contra sepsis.
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No requiere, del propietario, mayores cuidados.
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Se puede repetir tantas veces como sea necesario, hasta conseguir la ablación completa de la lesión.